Una revisione sistematica mette a confronto otto valutazioni condotte in paesi ad alto reddito: il test universale sulla goccia di sangue offre un buon rapporto tra costi e benefici
Tra 30.214 e 54.282 dollari per ogni anno di vita guadagnato in piena salute: è la forbice entro cui si collocano i costi aggiuntivi dello screening neonatale per le immunodeficienze combinate gravi (SCID), secondo gli studi economici condotti in Stati Uniti, Paesi Bassi, Australia, Regno Unito e Nuova Zelanda. A raccoglierli e confrontarli è una revisione sistematica pubblicata su Clinical and Experimental Pediatrics, rivista della Società coreana di pediatria, da tre ricercatori delle università australiane Macquarie, del Queensland e di Sydney. Il verdetto è che l’inserimento delle SCID nei programmi rivolti a tutti i nuovi nati ha un’elevata probabilità di risultare costo-efficace, cioè di garantire benefici di salute proporzionati alla spesa, sia dal punto di vista del sistema sanitario sia da quello della società nel suo complesso. “Le evidenze suggeriscono che il trattamento precoce delle SCID è vantaggioso e che lo screening neonatale su base di popolazione offre un buon ritorno rispetto alla spesa”, scrivono gli autori.
L’indicatore usato per il confronto è il rapporto incrementale di costo-efficacia (ICER), che misura quanto si spende in più, rispetto a non fare lo screening, per ottenere un QALY, cioè un anno di vita “pesato” per la sua qualità. Per confrontare studi condotti in valute e anni diversi, i ricercatori hanno convertito tutti questi valori in dollari statunitensi del 2022.
MALATTIE CHE NON CONCEDONO TEMPO
Le SCID sono un gruppo eterogeneo di malattie genetiche rare che compromettono lo sviluppo dei linfociti T, B e natural killer, le cellule che permettono all’organismo di difendersi dalle infezioni. Il difetto chiave riguarda la produzione dei linfociti T: senza di essi i bambini sono estremamente esposti a infezioni gravi e ricorrenti e, come ricordano gli autori, se non trattati spesso muoiono prima di compiere un anno. Per lungo tempo la diagnosi è arrivata solo dopo la comparsa dei sintomi, quindi a infezione grave già in corso.
Lo screening permette invece di individuare i neonati colpiti prima che la malattia si manifesti. Si esegue con il test TREC, che su una piccola goccia di sangue prelevata dal tallone verifica la presenza di linfociti T. Negli Stati Uniti lo screening con questo test è stato avviato in Wisconsin nel 2008 e poi in Massachusetts nel 2009: per questo la revisione ha preso in esame solo lavori pubblicati dal 2008 in poi.
OTTO STUDI, TUTTI IN PAESI AD ALTO REDDITO
Dei 1.667 lavori individuati inizialmente nelle banche dati, solo otto hanno superato i criteri di selezione: Stati Uniti, Paesi Bassi e Australia contribuiscono con due lavori ciascuno, Regno Unito e Nuova Zelanda con uno. Sei misurano i benefici in anni di vita in buona salute (QALY), due soltanto in anni di vita guadagnati. Tutti stimano costi e benefici con modelli matematici e la maggior parte considera i costi dal punto di vista del sistema sanitario. Nessuno proviene da paesi a medio o basso reddito: gli autori parlano di risultati solidi in sistemi sanitari diversi tra loro, ma sempre ad alto reddito. La qualità degli studi è stata valutata con CHEERS, una lista di controllo internazionale che verifica con quanta completezza le analisi economiche in sanità descrivono metodi e risultati: tutti hanno ottenuto un punteggio elevato.
Pur con differenze nei modelli, nel numero di anni considerati e nei costi inseriti nel calcolo, tutti i lavori arrivano alla stessa conclusione: lo screening delle SCID è costo-efficace rispetto all’assenza di screening, anche variando la cifra che si è disposti a spendere per ogni anno di vita in buona salute.
I NUMERI PAESE PER PAESE
Nel Regno Unito la valutazione è stata condotta per il comitato nazionale che si occupa di screening (National Screening Committee): l’ICER stimato è di 18.222 sterline per QALY e lo screening ridurrebbe i decessi per SCID da 8,1 a 1,7 casi per anno.
Negli Stati Uniti uno studio basato su dati nazionali ha stimato il costo del test in 4,22 dollari per neonato. Esteso a tutto il paese, il programma costerebbe circa 22,4 milioni di dollari l’anno, con un guadagno di 880 anni di vita e 802 QALY. Secondo lo stesso studio, se la società fosse disposta a spendere 100.000 dollari per QALY, lo screening avrebbe il 78% di probabilità di essere la scelta preferibile. Un secondo lavoro, dedicato allo stato di Washington, dove lo screening era stato introdotto di recente, stima inoltre benefici economici superiori ai costi.
In Australia entrambi gli studi sono firmati dallo stesso gruppo di ricerca. Il primo, costruito su un programma pilota di screening, calcola su 60 anni un ICER di 33.600 dollari per QALY e suggerisce di aggiungere le SCID al programma di screening neonatale già attivo. Il secondo stima che, con lo screening di tutti i nuovi nati e il trapianto precoce, si guadagnerebbero 95 QALY ogni 100.000 neonati, con un risparmio di 8,6 milioni di dollari.
In Nuova Zelanda l’analisi, preparata per l’unità nazionale di screening (National Screening Unit), ha giudicato costo-efficace l’inserimento delle SCID nel programma neonatale per le malattie metaboliche, a 30.409 dollari neozelandesi per anno di vita guadagnato.
Dai Paesi Bassi arrivano due valutazioni. La prima stima che lo screening ridurrebbe la mortalità da 0,57 a 0,23 casi ogni 100.000 bambini, con un ICER di 33.400 euro per QALY. La seconda registra il valore più alto dell’intera revisione, 54.282 dollari per QALY, ed è calcolata su dati reali, raccolti durante l’avvio effettivo dello screening, con un costo del test di 6,36 euro per bambino. Gli autori di questo secondo lavoro olandese, riporta la revisione, hanno osservato che le stime basate su dati reali sono meno favorevoli di quelle costruite su scenari ipotetici, e per questo sottolineano l’importanza di usare dati reali per rendere i modelli più accurati.
IL PESO DEL TRAPIANTO PRECOCE
Tra i fattori messi in evidenza dalla revisione c’è il momento in cui si esegue il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (le cellule del midollo da cui originano quelle del sangue). Diversi studi citati concordano sul fatto che la diagnosi subito dopo la nascita, seguita da un trattamento tempestivo prima della comparsa dei sintomi, migliora in modo significativo le probabilità di sopravvivenza. Un lavoro francese ha rilevato che i costi del trapianto sono più alti quando viene eseguito dopo i tre mesi di vita.
Le cifre australiane quantificano la differenza: rispetto al trapianto tardivo, quello precoce garantisce 1,53 QALY in più per paziente con un risparmio di 122.509 dollari per bambino su cinque anni, che diventano 6,14 QALY e 136.914 dollari su sessant’anni. Nei Paesi Bassi il passaggio dal trapianto tardivo a quello precoce ha comportato un risparmio di 103.900 euro sulle sole spese di trapianto.
LE INCERTEZZE ANCORA APERTE
La revisione non nasconde i margini di incertezza. Il primo riguarda l’incidenza di queste malattie, difficile da stimare proprio perché sono rare: i valori usati negli studi vanno da un caso ogni 49.000 nati nel Regno Unito a uno ogni 75.000 negli Stati Uniti, passando per uno ogni 50.000 in Australia e uno ogni 58.000 nei Paesi Bassi, e questa variabilità, insieme alle diverse soglie adottate per il test, può aver contribuito alle differenze tra i risultati.
Pesano poi l’andamento della mortalità nel tempo e la precisione del test, cioè la sua capacità di non segnalare come malati bambini sani (i cosiddetti falsi positivi). Un’altra difficoltà è l’identificazione di bambini con linfopenia T, cioè una riduzione dei linfociti T, dovuta a condizioni diverse dalle SCID. Tra le variabili che possono spostare i risultati compaiono anche il costo dei trattamenti e il modo in cui i modelli pesano costi e benefici futuri.
Gli autori indicano infine i limiti del proprio lavoro: il numero ridotto di studi e il loro ambito geografico circoscritto, che limitano la portata delle conclusioni, l’inclusione dei soli lavori in lingua inglese, l’assenza di studi randomizzati (sperimentazioni che confrontano gruppi assegnati in modo casuale) e differenze di metodo tali da limitare la possibilità di una meta-analisi, cioè di una sintesi statistica dei risultati.
DATI MIGLIORI E NUOVE TERAPIE
Le raccomandazioni guardano soprattutto alla qualità delle informazioni. “I decisori hanno bisogno di informazioni migliori sul trattamento ottimale e sui costi di trattamento e di screening per prendere decisioni consapevoli tra priorità sanitarie in competizione”, si legge nel testo. Gli autori invitano quindi a raccogliere dati specifici per ciascun paese su incidenza, mortalità, durata dei ricoveri e storia familiare, a includere nel calcolo anche i costi amministrativi, di raccolta dei campioni, di follow-up e di laboratorio, e a considerare le spese per i pazienti senza un fratello donatore e per le terapie a lungo termine. Tra le priorità, gli autori indicano anche studi che definiscano meglio l’impatto economico delle SCID in Australia, il paese in cui lavorano.
Sullo sfondo c’è l’evoluzione delle cure: lo sviluppo di nuovi trattamenti come la terapia genica, avvertono i ricercatori, potrebbe modificare in modo sostanziale le future valutazioni economiche. Nella sezione dedicata al parere degli esperti, gli autori prevedono una più ampia adozione dello screening nei prossimi cinque anni, man mano che si accumulano dati e si riducono le incertezze, e un test che dall’analisi dei soli linfociti T passi a una valutazione più ampia, che consideri anche marcatori genetici e altri parametri del sistema immunitario.
