Lo screening neonatale nel mondo

Lo screening neonatale nel mondo

Oggi, nella maggior parte dei Paesi del mondo, tutti i neonati sono sottoposti a screening neonatale per almeno due patologie: fenilchetonuria e ipotiroidismo congenito. Per il resto, il panorama è estremamente eterogeneo.

Lo screening neonatale in Europa

L’Europa è considerata composta da 48 giurisdizioni situate a est dell’Atlantico, a nord o nel Mar Mediterraneo e a ovest degli Urali, compresa l’intera Russia. La popolazione totale nel 2012 è stata di oltre 833 milioni di persone, con più di 9,5 milioni di nascite annuali. Come in molte parti del mondo, lo screening neonatale per le malattie metaboliche ereditarie (link a sezione OSN) iniziò in Europa a metà degli anni ’60, sviluppandosi da ovest a est. L’ultimo programma fu avviato in Bosnia-Erzegovina nel 2000. Quattro dei 48 Stati sono così piccoli che lo screening viene eseguito in un Paese confinante più grande (Liechtenstein, Andorra, San Marino e Monaco).

Attualmente tutte le giurisdizioni europee prevedono lo screening neonatale per l’ipotiroidismo congenito eccetto la Moldavia. In Moldavia lo screening era stato attivato dal 1989 al 1993 e dovrebbe essere riavviato nei prossimi anni. Tutte le nazioni tranne la Macedonia, Malta e il Montenegro hanno lo screening per la fenilchetonuria. Malta rimane l’unico Paese in cui per lo screening viene utilizzato il sangue del cordone ombelicale, ma è in discussione un passaggio al Dried Blood Spot (DBS, il test che prevede il prelievo e l’analisi di una goccia di sangue essiccata su filtri di carta bibula). L’Albania è l’unico paese europeo senza un programma di screening. Tuttavia, le discussioni per implementarlo sono iniziate di recente.

Lo screening neonatale nei Paesi europei è estremamente eterogeneo.

Ci sono enormi differenze fra gli Stati, sia nel numero dei laboratori in grado di effettuare lo screening, sia nella percentuale di bambini che possono accedere a questo servizio. Ogni Stato, inoltre, ha previsto un range temporale entro il quale sottoporre a screening i neonati, e un tempo limite per la conservazione dei campioni di sangue.

Manca inoltre un consenso sul numero delle patologie individuabili: ogni Stato è autonomo e prende le proprie decisioni in merito. Così, alcuni Paesi hanno inserito nel pannello solo 5 malattie e altri fino a 50: in Italia il pannello dello screening neonatale esteso (link a sottosezione OSN “Quali sono le patologie identificabili?”) include 47 malattie metaboliche ereditarie.

A differenza degli Stati Uniti, dove l’opinione pubblica può influenzare le politiche sullo screening, c’è scarsa conoscenza pubblica in merito all’organizzazione sanitaria dei Paesi limitrofi: di conseguenza, gli sforzi associativi riguardo le politiche sanitarie transfrontaliere sono limitati.

Al momento non ci sono raccomandazioni politiche o una supervisione diretta sullo screening  a livello europeo.

Tuttavia, negli ultimi anni sono state pubblicate delle linee guida europee sulle migliori pratiche per lo screening neonatale della fibrosi cistica  e altre raccomandazioni sul trattamento post-screening, sia per la fibrosi cistica che per l’ipotiroidismo congenito. Per aggiungere complessità, in alcuni Paesi, ad esempio l’Italia, il Regno Unito, la Spagna e il Belgio, la definizione delle politiche è decentralizzata alle regioni o alle province, che funzionano in modo più o meno autonomo. Il risultato, in questi Paesi, è una copertura di screening inferiore al 100% per alcune condizioni.

Lo screening neonatale negli Stati Uniti

Oggi tutti i 50 Stati, il Distretto di Columbia e Portorico hanno programmi di screening neonatale. Ciò significa che quasi tutti i bambini nati negli Stati Uniti sono sottoposti a screening poco dopo la nascita. Il Comitato consultivo sui disturbi ereditari nei neonati e nei bambini (ACHDNC) ha emesso un Pannello di screening universale raccomandato (RUSP) che identifica 34 condizioni fondamentali, per le quali lo screening è altamente raccomandato, e 26 condizioni secondarie, per le quali è facoltativo.

Attualmente, comunque, tutti gli Stati richiedono uno screening neonatale per almeno 29 condizioni. Il Dipartimento di sanità pubblica di ogni Stato decide sia il numero che il tipo di condizioni incluse nel suo pannello, e nella maggior parte dei casi i genitori possono rinunciarvi per motivi religiosi o di altro tipo. Molti Stati offrono anche programmi di screening supplementari che individuano altri disturbi oltre a quelli richiesti dalla legge; i costi per questi test sono di solito coperti da un’assicurazione.

Circa 4 milioni di bambini nascono ogni anno negli Stati Uniti, e quasi tutti vengono sottoposti a screening: la maggior parte degli Stati segnala una copertura del 99,9% o superiore. Gli ultimi dati del Centers for Disease Control and Prevention mostrano che a circa 12.500 neonati all’anno viene diagnosticata una delle principali condizioni rilevate attraverso lo screening neonatale. Ciò significa che almeno 1 neonato su 300 sottoposti a screening viene poi diagnosticato. La diagnosi precoce e il trattamento in molti casi possono migliorare significativamente le possibilità di uno sviluppo sano ed esiti positivi, eliminando quasi del tutto la morte dalle ipotesi. Sebbene la maggior parte degli Stati riscuota una tassa per lo screening neonatale, tutti i bambini americani vi si sottopongono, indipendentemente dal fatto che le loro famiglie possano pagarlo.

Lo screening Neonatale in Canada

In Canada non esiste un programma nazionale di screening. Il governo federale non ha alcun ruolo nello screening neonatale, oltre alla concessione di licenze per alcuni test e altri dispositivi medici e la regolamentazione di alimenti, farmaci e integratori per il trattamento di malattie rare. I programmi di assistenza sanitaria e di screening rientrano nella giurisdizione provinciale e territoriale. C’è un ampio spettro nel numero di disordini per i quali lo screening viene offerto, che va da 5 a 38 disturbi a seconda della giurisdizione.

Lo screening neonatale in America Latina

I programmi di screening neonatale furono introdotti per la prima volta circa 40 anni fa, iniziando in Messico nel 1975 e in Brasile pochi mesi dopo nel 1976. Il primo programma nazionale è istituito a Cuba nel 1986 e successivamente in Costa Rica (1990), Cile (1992), Uruguay (1994) e Messico (1995). Paesi più grandi e più popolosi come il Brasile e l’Argentina hanno iniziato i loro programmi nazionali un decennio più tardi, negli anni 2000. Nel 2014, 16 Paesi della Regione avevano implementato un certo grado di screening neonatale. Eccezion fatta per El Salvador, Haiti, Honduras e Repubblica Dominicana, che non hanno ancora attuato alcun tipo di programma.

In termini di copertura, rappresentata dal numero di bambini sottoposti a screening per almeno un disturbo rispetto ai nati vivi, la maggior parte dei Paesi dell’America Latina dove lo screening neonatale è stato implementato come programma organizzato mostrano percentuali di copertura superiori all’80%. Specialmente in quei Paesi che hanno iniziato i loro programmi decenni fa.

Costa Rica ed Uruguay hanno recentemente ampliato i propri pannelli con l’uso di tecniche di spettrometria di massa che consentono di rilevare circa 30 condizioni.  Quindi la maggior parte dei Paesi (in cui lo screening neonatale è obbligatorio e offerto attraverso i sistemi nazionali di sanità pubblica) permette di individuare solo da una a un massimo di sei condizioni, e l’ipotiroidismo congenito è comunemente fra queste. Complessivamente, nel 2014, circa il 67% delle nascite nella Regione ha ricevuto un certo grado di screening neonatale. Il che significa che più di un terzo dei bambini (3,5 milioni di neonati) non lo stavano ricevendo.

Lo screening neonatale in Brasile

L’attuale programma, istituito nel 2012, è diretto e finanziato a livello centrale dal Ministero della Salute, e ciascuno dei 27 Stati federati è responsabile per la sua condotta all’interno della popolazione. Il programma richiede lo screening di sei condizioni:
deficit di biotinidasi (BD),
iperplasia surrenale congenita (CAH),
ipotiroidismo congenito (CH),
fibrosi cistica (CF),
fenilchetonuria (PKU)
e l’immunodeficienza combinata grave (SCID).

È anche probabile che l’attuale tasso di copertura dell’83% possa essere una sottostima dovuta, in parte, al fatto che molti neonati continuano a essere sottoposti a screening tramite programmi privati a pagamento e non sono quindi conteggiati nelle statistiche governative.

Lo screening neonatale in Africa subsahariana

Lo screening neonatale nell’Africa subsahariana è ancora in una fase iniziale di attuazione. Esistono alcuni programmi regionali, ad esempio in Angola, Ghana e Uganda, e numerosi progetti relativi all’anemia falciforme, in cui lo screening neonatale svolge un ruolo fondamentale. Viene offerto anche da alcuni laboratori privati. Tuttavia, la stragrande maggioranza degli oltre 30 milioni di bambini nati qui ogni anno non sono sottoposti a screening per alcun disturbo congenito. Lo squilibrio tra l’Africa subsahariana e il resto del mondo è evidente, considerato il fatto che in questa Regione nasca circa un quarto dei bambini di tutto il mondo.

Lo screening neonatale nella zona Asia-Pacifico

Lo screening neonatale ha una lunga storia in Asia e nel Pacifico, risalente alla metà degli anni ’60. I leader nell’implementazione di programmi di screening sono state le nazioni con economie sviluppate come il Giappone, l’Australia e la Nuova Zelanda, ma negli ultimi anni anche molti altri Paesi con economie in via di sviluppo stanno organizzando iniziative di screening. Le attività in Asia e nella regione Asia-Pacifico sono particolarmente importanti, dal momento che le nascite in quest’area rappresentano circa la metà di tutte le nascite nel mondo.

Anche se negli ultimi dieci anni ci sono stati numerosi test pilota, in quattro dei cinque paesi con il maggior numero di nascite (India, Bangladesh, Pakistan e Indonesia) continua a mancare il sostegno dei governi, necessario affinché la lo screening neonatale nazionale diventi sostenibile.

Appare particolarmente degno di nota il fatto che, all’interno della Regione, man mano che il tasso di mortalità infantile migliora (diminuisce), lo screening neonatale guadagna terreno come strategia sanitaria meritevole di essere presa in considerazione. Un rapporto del 2015 rileva che i Paesi della Regione con tasso di mortalità infantile di 7 su 1.000 nascite, sono stati in grado di raggiungere almeno il 90% della copertura screening.

Lo screening neonatale in Cina

Come membro della regione Asia-Pacifico e come Paese più popoloso del mondo, la Cina ha il secondo maggior numero, dopo l’India, di bambini nati con un grave disturbo congenito di origine genetica o acquisita. Per ridurre il carico di morbilità e mortalità causato dalle malattie congenite, il governo cinese negli anni ’80 ha avviato i primi programmi di screening neonatale nelle città di Pechino e Shanghai. All’inizio del 2009, il Ministero della Sanità cinese ha emesso nuove linee guida del governo per la regolamentazione dello screening neonatale a livello nazionale.

Questa è stata considerata una pietra miliare nell’assistenza neonatale poiché ha spostato la responsabilità dello screening dal mondo accademico al settore governativo. Ha così ufficialmente un sistema di screening nazionale.

Le linee guida hanno garantito al servizio un livello elevato e uniforme di rendimento, con il risultato che i tassi di screening raggiungono ora il 99% in alcune città. Il costo dello screening per le famiglie è ora completamente rimborsato dal governo. Lo è anche nei casi in cui un neonato sia trattato al di fuori della provincia di residenza dei genitori. Attualmente, le linee guida rendono obbligatorio lo screening per la fenilchetonuria e l’ipotiroidismo congenito. Nel sud della Cina, il deficit di G6PD e la talassemia sono inclusi nel pannello di screening a causa della loro alta prevalenza regionale. Lo screening per i problemi uditivi neonatali non è ancora obbligatorio a livello nazionale; tuttavia è fortemente incoraggiato dal governo centrale.

Lo screening neonatale in India

Nonostante l’India abbia ridotto drasticamente la sua mortalità infantile tra il 2000 e il 2013, la nazione continua a contribuire alla maggior parte delle morti nell’infanzia in tutto il mondo. Nel 2015 il tasso di mortalità neonatale era di 28 su 1.000 nati vivi, pari al 26% delle morti neonatali globali. Uno studio, finanziato dal Dipartimento di Scienza e Tecnologia e condotto a Delhi dal 2014 al 2016, ha esaminato circa 200.000 neonati per determinare l’incidenza di oltre 30 patologie.

Un altro programma governativo, denominato Rashtriya Bal Swasthya Karyakram (RBSK), è stato lanciato nel 2005 nell’ambito della National Health Mission (NHM). Questo progetto ha richiesto lo screening di tutti i bambini, di età compresa tra 0 e 18 anni, per i disturbi congeniti e i ritardi nello sviluppo. Tuttavia, un programma di screening neonatale a livello statale non è stato ancora implementato.

Lo screening neonatale in Australia

Lo screening neonatale è offerto a tutti i neonati in Australia. Generalmente vengono testate circa 25 condizioni: le più comuni sono la fenilchetonuria, l’ipotiroidismo congenito, la fibrosi cistica e la galattosemia. I programmi di screening neonatali sono finanziati dallo Stato e dai governi territoriali, con alcune differenze fra le varie regioni. Hanno operato con successo in Australia per 50 anni, e oggi individuano le 25 patologie previste in oltre il 99% di tutti i neonati, che possono così beneficiare dell’intervento precoce.

L’8 dicembre 2017, l’Australian Health Ministers’ Advisory Council ha approvato il Newborn Bloodspot Screening National Policy Framework. Una vera e propria guida politica nazionale sugli elementi necessari per sostenere il successo dello screening neonatale in Australia. Il Framework rappresenta anche un processo solido e trasparente per le decisioni nazionali condivise in merito alle condizioni selezionate nell’ambito dello screening. Questo processo decisionale facilita la dismissione dei test per i quali il beneficio è limitato e l’aggiunta di condizioni valutate come appropriate per lo screening. Il tutto sulla base delle evidenze e del rapporto costo-efficacia.

Fonti:

Howson C.P. et al., 2018, Universal newborn screening: A roadmap for action. Molecular Genetics and Metabolism, Volume 124, Issue 3, 177-183

Therrell B.L. et al., 2015, Current status of newborn screening worldwide: 2015. Seminars in Perinatology. 39(3):171-187.

National Institutes of Health (NIH) – Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD)

Australian Government – Department of Health – Standing Committee on Screening

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