Cinquantasette anni fa le conoscenze sulle malattie rare erano molto diverse. Per un gruppo di esperti tedeschi, quindi, occorre aggiornare le regole fondamentali di questo programma di prevenzione
Siamo nel 1968: in Vietnam infuria l’Offensiva del Têt, negli Stati Uniti vengono assassinati Martin Luther King e Robert Kennedy, l’Unione Sovietica e le truppe del Patto di Varsavia invadono la Cecoslovacchia soffocando la Primavera di Praga, in Italia iniziano le contestazioni studentesche e operaie e gli scontri di piazza. In quello stesso anno, il chirurgo Christiaan Barnard effettua il secondo trapianto di cuore nella storia della medicina. Pochi mesi dopo, due medici – il britannico Maxwell Wilson e lo svedese Gunnar Jungner – pubblicano un testo di 179 pagine destinato a porre le fondamenta dello screening neonatale.
Oggi i panel sono stati ampliati e lo sviluppo di programmi pilota di screening genomico sta progredendo rapidamente, ma nonostante le innovazioni tecnologiche, le decisioni su quali patologie sia opportuno inserire nei panel si basano ancora sui “Criteri di Wilson e Jungner”. Cinquantasette anni dopo, senza nulla togliere al grande contributo dei due medici e al valore della loro pubblicazione, la comunità scientifica si chiede se siano tutti ancora validi e adatti allo scenario del XXI secolo. Tanti esperti, in passato, si sono interrogati su questo tema: l’ultimo contributo alla discussione, pubblicato lo scorso anno sull’International Journal of Neonatal Screening, è di un gruppo di studiosi dell’Università tedesca di Heidelberg.
UNA VERSIONE RIVISITATA DEI CRITERI DI SCREENING
Gli autori hanno eseguito una ricerca in letteratura per valutare l’applicabilità dei Criteri agli attuali e futuri programmi di screening e la necessità di adattarli ai tempi. Utilizzando questo approccio, in collaborazione con le organizzazioni dei pazienti e altre parti interessate, hanno formato un gruppo di progetto chiamato NEW_LIVES e stanno attualmente sviluppando una versione rivisitata dei criteri di screening. Questo potrebbe essere il percorso per garantire che i benefici superino i danni e che anche in futuro questo programma di prevenzione sia ampiamente accettato dalla popolazione.
I Criteri di di Wilson e Jungner, infatti, hanno oggi una serie di limitazioni: terminologia imprecisa, mancanza di misurabilità e obiettività, mancanza di attenzione all’ambito pediatrico e assenza di indicazioni sulla gestione del programma. Inoltre, lo studio ha svelato delle criticità specifiche su aspetti clinici, diagnostici, terapeutici ed economici. Il risultato è che oggi, nonostante i Criteri siano ancora un punto di riferimento, la loro interpretazione e la selezione effettiva delle malattie per i programmi di screening variano enormemente nelle diverse nazioni.
È NECESSARIO UN CONSENSO SULLA SELEZIONE DELLE MALATTIE TARGET
Nella loro pubblicazione, Wilson e Jungner hanno definito una serie di criteri che hanno consentito di selezionare le condizioni adatte allo screening di massa in base alla disponibilità di test idonei e di trattamenti accettabili, alla capacità dei centri specializzati, alla definizione di caso concordata e al processo decisionale terapeutico, nonché all’equilibrio in termini di spesa per la ricerca dei casi e l’assistenza medica. Erano ben consapevoli della necessità di trovare un equilibrio tra “in teoria, lo screening è un metodo meraviglioso” e “in pratica, ci sono degli ostacoli”. In altre parole, sebbene l’idea di una diagnosi e di un trattamento precoce delle malattie sembri semplice, il percorso per realizzarla non lo è affatto.
Oggi gli esperti hanno raggiunto un consenso solo su alcune malattie metaboliche ereditarie e su altre condizioni già incluse da tempo nei programmi. Altre lacune sono la mancanza di precisione e trasparenza, l’esclusione di alcune parti interessate nel processo decisionale, la mancanza di evidenze sulla qualità, sicurezza ed efficacia (anche in termini di costi) dello screening e l’incapacità di attribuire sufficiente peso agli aspetti etici, legali e sociali. Queste lacune potrebbero essere colmate con la raccolta e la valutazione delle evidenze dal mondo reale (real-world evidence), nonché attraverso i benefici a lungo termine sperimentati dagli individui sottoposti al test.
L’IMPORTANZA DI COLMARE IL DIVARIO DI CONOSCENZA
Un altro ostacolo è il divario conoscitivo sulla storia naturale delle malattie rare e la loro diversità fenotipica. I Criteri sono stati introdotti in un momento in cui i termini e i concetti di “malattia orfana”, “malattia rara” e “farmaco orfano” non ancora erano stati introdotti e la medicina aveva un chiaro focus sulle malattie diffuse ma trascurava virtualmente le malattie rare. Pertanto, non è irragionevole che Wilson e Jungner non abbiano previsto che l’applicazione dei loro criteri ai programmi di screening per le malattie rare pediatriche avrebbe potuto portare a problemi e dilemmi significativi.
Nelle malattie rare, la gravità clinica tende ad essere inizialmente sovrastimata a causa di un bias di selezione. Con l’implementazione dello screening, lo spettro fenotipico delle malattie target viene comunemente esteso alle varianti attenuate, con una concomitante incertezza sulla definizione di caso e sulle indicazioni per il trattamento. Questa incertezza aumenta il rischio di medicalizzazione e sovra-trattamento per gli individui con varianti di malattia attenuate o persino per condizioni benigne che non richiedono alcun trattamento.
LO SCREENING COME PROGRAMMA DI SALUTE PUBBLICA INTEGRATO
Sono state presentate molte proposte per adattare i Criteri ai nostri tempi, al fine di riflettere le conoscenze mediche emerse dalla loro pubblicazione ad oggi. Wilson e Jungner, nel criterio numero 10, hanno evidenziato che “la ricerca dei casi dovrebbe essere un processo sistematico e non una tantum”. In altre parole, lo screening nel suo complesso dovrebbe essere sviluppato e organizzato come un sistema di apprendimento che consenta una valutazione e un’ottimizzazione continue, basate sui dati.
Ma sono molti gli aspetti da tenere in considerazione: la medicina e l’assistenza sanitaria basate sulle evidenze, la scelta informata, il coinvolgimento dei pazienti, del pubblico e di tutte le parti interessate nell’elaborazione delle politiche, il controllo dei costi e la garanzia della qualità. Qualsiasi revisione dei criteri di screening dovrebbe fare riferimento a questi requisiti moderni. Pertanto, secondo gli esperti di Heidelberg, è giunto il momento di concordare un programma di salute pubblica integrato, progettato per un apprendimento continuo, in un quadro multidimensionale che integri prospettive mediche, etiche, legali e sociali e che consenta un approccio internazionale armonizzato nello sviluppo dei programmi.
